在執業獸醫的職業生涯中，病歷書寫是極為關鍵的一環，它不僅關乎動物診療的質量，也是執業獸醫專業素養的體現。而在執業獸醫考試實務科目里，病歷書寫規范評分細則更是考生必須攻克的難關。了解這些細則，有助于考生在考試中精準作答，也能為日后的實際工作筑牢基礎。

一、書寫基本要求

病歷書寫需使用中文和醫學術語，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病等可使用外文。若一處不符合要求，將扣1分。同時，所有內容字跡必須清晰，不能有錯別字、自造字，嚴禁涂改，不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法去除原來的字跡。一旦出現涂、刮、粘、貼、擦等情況，該病歷將被判定為丙級病歷。此外，病歷應按規定標注頁碼，各種記錄單眉欄填寫要齊全，如姓名、病案號等。若應標注頁碼的部分空一項，扣0.5分；填寫不完整或信息記錄有誤，一處扣0.5分。

二、記錄內容要求

各種記錄要有書寫醫生的親筆簽名，且字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名。若各種記錄醫師、護士未簽全名或簽名不能辨認，一處扣0.5分；記錄缺醫師、護士的親筆簽名或非本人簽名，一處扣5分；有偽造行為，扣26分。病歷書寫應當客觀、真實、準確，內容不得互相矛盾。例如，醫療記錄與護理記錄內容要一致，醫囑所開具的診療措施應與病程記錄內容一致，病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容一致。若醫療記錄與護理記錄內容不一致，一處扣10分；診療醫囑與病程記錄不一致，一處扣5分；病歷中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致，一處扣5分；病歷中記錄內容互相矛盾，一處扣10分。

三、病歷內容完整性要求

病歷首頁、出院小結或死亡記錄等重要部分不能缺項。若住院病案首頁空白，扣10分；出院小結或死亡記錄內容填寫不完整，且均沒有本院經治醫師簽名，缺出院記錄或死亡記錄為丙級病歷，出院小結或死亡記錄內容缺一項扣1分，缺本院醫師簽名或冠簽扣5分。住院志的一般項目要填寫完整，主訴要體現癥狀、部位和時間，與第一診斷相符，應以專業術語且不超過20字，現病史頂格寫且要求100字以上，應包括發病原因或誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、鑒別診斷有關陰性癥狀、診療情況，患者一般情況要分段書寫。若缺重要項目如主訴、現病史、體檢、病史小結等扣11分，無陳述者簽字扣5分，無簽字時間扣5分，未按時完成扣11分。

考生在備考時，應嚴格按照病歷書寫規范評分細則進行練習，確保病歷書寫符合要求，提高實務科目考試成績。