近期，醫保基金監管力度持續加碼，“第三方專業機構+大數據分析”的“穿透式”查賬模式在全國鋪開，多地密集開展突擊檢查，超百家醫院、藥店、診所被納入核查范圍，國家層面更同步出臺新規，標志著醫保基金正式進入“全鏈條嚴管時代”。

一、地方密集行動：超500家醫藥機構被查，第三方成監管核心力量

自2024年下半年起，重慶、甘肅、新疆、四川等多省市陸續啟動醫保基金專項核查，通過政府采購引入第三方專業機構（如會計師事務所），針對轄區內定點醫藥機構開展為期3個月至半年的深度檢查，核查范圍覆蓋2024年全年醫保基金使用情況，部分地區可追溯往年數據。

1、重慶銅梁：100家機構迎“90天穿透式檢查”

據中國政府采購網公告，重慶市銅梁區醫保局已確定北京國富會計師事務所重慶分所為第三方核查機構，組建專項工作組，通過“財務票據核查+費用結算數據分析+重點設備使用數據追蹤”的組合方式，對100家醫保定點機構開展檢查，具體包括：

 - 開設住院、透析門診的醫療機構30家；

 - 未開設住院的醫療機構59家；

 - 定點零售藥店11家。

檢查內容聚焦收費合規性、診療服務真實性、藥品/耗材管理、套現返利等違規行為，預計2024年底前完成全部核查。

2、多省同步跟進：近500家機構納入嚴查范圍

 - 甘肅酒泉肅州區：9月24日啟動檢查，引入第三方核查2024年醫保基金使用情況，涉及305家醫藥機構（醫院5家、衛生院/衛生室129家、診所80家、藥店91家），重點排查超量開藥、串換診療項目、中藥飲片加價、超標準收費等問題；

 - 新疆第十三師新星市：9月23日通過政府采購確定第三方，對25家定點醫院、衛生服務站開展全面檢查；

 - 四川廣漢市：9月19日公告計劃，2025年10月13日前啟動檢查，重點核查150家定點零售藥店，覆蓋藥品銷售合規性、醫保刷卡真實性等；

 - 其他地區：湖南、陜西、四川資陽市、河北承德市、浙江紹興市、云南昆明市、青海西寧市等十余省市，均已引入第三方參與醫保基金核查，檢查對象從公立醫院擴展至診所、藥店，實現“全主體覆蓋”。

二、國家層面發力：新規+“百日行動”筑牢基金安全防線

地方行動的背后，是國家醫保基金監管政策的持續收緊。2024年9月以來，國家醫保局密集出臺政策，從制度規范到專項整治，構建“全流程嚴管體系”。

1、《實施細則（草案）》明確責任邊界

9月7日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）征求意見稿》，從基金使用、監督管理、法律責任三大維度，明確醫療機構、藥店、參保人等參與主體的責任義務，細化違規行為認定標準（如欺詐騙保、倒賣回流藥等），為基金監管提供更具操作性的制度依據。

2、“百日行動”劍指倒賣回流藥

9月25日，國家醫保局啟動醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”，明確自即日起至2025年12月31日，在全國范圍內嚴查欺詐騙保行為，核心目標是“基本肅清兩定機構倒賣醫保回流藥違法行為”。國家醫保局強調，將以“零容忍、不松勁”的態度，依法依規嚴打違規行為，此次行動被定位為醫保基金專項整治“突擊戰”的關鍵環節。

三、監管趨勢：智能化+全鏈條，違規行為無處可藏

從當前全國監管動態來看，醫保基金監管已呈現兩大核心趨勢：

 - 技術賦能，大數據提升監管精準度：第三方機構普遍依托大數據分析技術，對藥品調撥數量、醫保刷卡結算數據、診療項目匹配度等進行交叉驗證，精準定位“超量開藥”“串換項目”“重復收費”等違規行為，實現“靶向監管”；

 - 范圍擴展，全主體無死角覆蓋：檢查對象從傳統公立醫院，逐步延伸至社區衛生服務站、診所、零售藥店，尤其是藥店的醫保刷卡合規性、限制性用藥管理成為重點核查領域；

 - 周期延長，長期嚴管成常態：地方檢查周期多為3個月以上，國家“百日行動”與地方核查形成聯動，疊加《實施細則》的長期規范作用，醫保基金嚴管將從“階段性整治”轉向“常態化監管”。

四、醫護與機構提醒：自查自糾迫在眉睫

面對全國范圍的“深度式”查賬，醫保定點醫藥機構需重點關注以下自查方向：

 - 醫療機構：收費項目與診療服務匹配度、藥品/耗材進銷存數據一致性、住院病歷與費用結算真實性、限制性用藥指征合規性；

 - 零售藥店：醫保刷卡藥品與實際銷售記錄匹配度、回流藥管理、處方藥銷售規范；

 - 診所：診療項目備案與實際服務一致性、醫保結算數據真實性。

隨著第三方機構介入和大數據監管的深化，任何違規行為都將被精準追蹤，提前自查、規范操作成為機構合規運營的關鍵。