近期，遼寧、河北等地醫保部門密集部署2025年度醫保基金飛行檢查，下月起正式進入“現場檢查”階段，定點零售藥店成為重點檢查對象。此次飛檢以“四不兩直”（不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場）模式開展，旨在嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，守護醫保基金安全。

一、遼寧：省級飛檢覆蓋12市，藥店檢查占比超70%

遼寧省醫保局聯合多部門發布《2025年度全省醫保基金監管飛行檢查工作方案》，明確：

 - 檢查范圍：全省12個市（不含本溪、鐵嶺），沈陽、大連各增查1次，重點覆蓋定點藥店、醫療機構及經辦機構。

 - 藥店檢查力度：每組飛檢選取30-40家零售藥店（占檢查對象總數超70%），檢查數量根據各市基金運行風險、投訴舉報等線索確定，可直接指定或隨機抽取。

 - 時間安排：6-10月全面開展現場檢查，全年組織16組省級飛檢，已接受過國家或省級檢查的機構原則上不再重復檢查。

（一）藥店檢查核心內容（6大重點）

 - 空刷套刷醫保憑證：虛構藥品銷售，騙取醫保基金（如未實際售藥卻刷卡記賬）。

 - 無處方或偽造處方：違規銷售處方藥，偽造處方單據套取醫保資金。

 - 回流藥問題：通過藥品追溯碼追蹤“回流藥”（患者低價轉賣的醫保藥品），查處藥店參與倒賣或二次銷售。

 - 誘導違規購藥：以返現、贈禮等方式誘導參保人空刷醫保，或跨年突擊刷卡轉移統籌基金額度。

 - 特殊藥品造假：聚焦“假病人”“假處方”，嚴查藥店勾結醫藥代表偽造購藥記錄。

 - 串換醫保藥品：將非醫保目錄藥品、自費項目串換成醫保可報銷品類，違規結算。

（二）違規處理“三銜接”機制

 - 行行銜接：發現無證行醫、制售假藥等線索，及時移送衛生健康、藥監部門；

 - 行刑銜接：涉嫌欺詐騙保、倒賣藥品等犯罪行為，直接移交公安機關；

 - 行紀銜接：涉及黨員干部或公職人員內外勾結的，通報紀檢監察機關。

二、河北同步啟動飛檢，國家層面劃出11條“紅線”

河北省緊隨其后，下月起開展醫保飛檢現場檢查。國家醫保局同步發布《定點零售藥店違法違規使用醫保基金典型問題清單（2025版）》，明確禁止以下11類行為：

（一）虛構服務與虛假購藥

 - 空刷醫保憑證套取基金（無真實交易刷卡）；

 - 誘導參保人刷卡后返現、贈禮或轉為“會員額度”；

 - 年底突擊刷卡轉移統籌基金至次年使用。

（二）參與藥品倒賣與違規結算

 - 明知藥品用于倒賣仍銷售并申請醫保支付；

 - 購進“回流藥”二次銷售；

 - 為非定點藥店或中止協議的機構代刷醫保。

（三）串換項目與違規支付

 - 串換非醫保藥品為醫保目錄內藥品；

 - 將自費藥品、不符合支付條件的藥品納入醫保結算；

 - 無處方銷售處方藥或組合銷售單方禁付中藥飲片。

三、藥店應對建議：自查自糾+合規管理

1、立即開展內部排查

核對近半年醫保銷售記錄，重點核查高頻刷卡、大單金額、非醫保藥品串換等異常交易；

檢查處方流轉真實性，確保處方藥銷售均有合法處方支撐，杜絕“有藥無方”“以藥易物”等行為。

2、強化藥品追溯管理

嚴格執行藥品掃碼入庫制度，確保醫保藥品流向可追溯，拒絕采購、銷售“回流藥”；

建立參保人購藥臺賬，對同一人短期內多次購藥、超劑量購藥等情形預警。

3、規范宣傳與服務行為

嚴禁以“醫保優惠”“返現促銷”等名義誘導刷卡，避免將醫保支付與會員積分、禮品贈送掛鉤；

加強員工培訓，明確飛檢重點與違規后果，杜絕“掛靠證書執業”“一人多店”等違規執業行為。

4、配合檢查與整改

飛檢期間如實提供賬目、處方、藥品進銷存數據等資料，不得拒絕或隱瞞；

對檢查發現的問題及時整改，涉及基金追回的按時足額返還，避免從重處罰。

四、行業提醒：合規是底線，僥幸必嚴懲

此次飛檢覆蓋范圍廣、檢查力度大，且國家與省級層面聯動，對違法違規行為實行“一案多查”（查機構、查個人、查上下游）。藥店需深刻認識到：

 - 醫保基金不是“唐僧肉”：虛構交易、套刷基金等行為已進入監管“高風險名單”，一旦查實將面臨罰款、解除醫保協議甚至刑事追責；

 - 追溯體系無死角：藥品電子追溯碼、醫保結算數據等技術手段已實現全流程監控，違規操作難逃核查。

 - 下一步行動建議：各地藥店可參照《遼寧省飛檢方案》列舉的檢查要點，逐項對照自查，尤其關注特殊藥品管理、處方流轉、醫保結算三大環節。合規經營既是行業要求，更是長遠發展的基石。