為推動醫保基金監管智能化、精準化，國家醫保局正式啟動智能監管知識庫、規則庫（簡稱“兩庫”）建設，通過信息化手段助力定點醫藥機構主動合規。近日，首批5類11290條規則明細正式向社會公開，涉及藥品與醫療服務的性別、兒童使用限制等核心場景。

一、首批“兩庫”覆蓋5大類別，超1.1萬條規則明細

本次公開的規則明細聚焦性別與兒童用藥安全，具體包括：

 - 藥品區分性別使用（如婦科專用藥、男性前列腺用藥等）；

 - 醫療服務項目區分性別使用（如婦產科檢查、男科治療項目）；

 - 藥品兒童專用（如兒童劑型退燒藥、小兒止咳糖漿等）；

 - 藥品限兒童使用（如某些抗生素僅限兒童適應癥）；

 - 醫療服務項目兒童專用（如兒科推拿、青少年視力矯正項目）。

數據規模方面，此次公開的規則明細共計11290條，涵蓋臨床常用藥品及服務項目，每條規則均明確藥品/項目名稱、代碼、限制條件、政策依據等關鍵信息。相關附件可在國家醫保局官網下載PDF與Excel版本。

二、省級醫保部門與機構需動態更新、對接系統

（一）省級醫保部門任務

省級醫保部門需根據最新規則明細及代碼，對省級醫保信息平臺智能監管子系統的“兩庫”進行動態更新，確保基層監管標準統一。同時，需組織轄區內定點醫藥機構學習規則庫，指導其運用智能手段開展合規管理。

（二）定點醫藥機構操作指引

定點醫藥機構可將“兩庫”規則嵌入本機構HIS系統、處方審核系統或智能提醒模塊，實現醫保支付前的自動校驗。例如，當出現性別不符或兒童超劑量用藥等情況時，系統可自動彈出警示并攔截結算。此外，機構還可對接醫保部門智能監管系統的“事前提醒功能”，對每筆醫保結算行為進行實時掃描，主動消除違規隱患，如避免將婦科用藥結算給男性患者、防止成人藥品按兒童劑量報銷等。

三、“兩庫”應用價值：從“被動監管”到“主動合規”

1、對監管方

通過規則庫可自動篩查異常數據，如男性購買婦科用藥、兒童使用成人專屬藥品等，提升飛檢效率，減少人工核查成本。同時，全國性規則庫確保不同地區執行標準一致，避免“同案不同處”，實現監管尺度的統一。

2、對醫藥機構

系統自動攔截明顯違規行為，如無兒童適應癥卻按兒童藥報銷等情況，可幫助機構降低因政策理解偏差導致的處罰風險。此外，通過性別/兒童專用藥品提醒，能提升處方審核準確性，減少醫患糾紛，例如避免誤開成人劑型給兒童患者。

3、對參保人

規則庫的應用可防止跨性別、超適應癥用藥，尤其能守護兒童群體用藥合理性，嚴格管控兒童慎用的抗生素品類等。同時，減少“無指征用藥”“超范圍報銷”等行為，確保醫保基金用于真正有需要的人群，避免基金浪費。